當(dāng)前，盡管有25個頸動脈狹窄的國內(nèi)或國際的指南或共識，但對于無癥狀頸動脈狹窄的管理一直存在爭議，是該藥物治療，還是外科手術(shù)或介入治療?近日，多國學(xué)者通過梳理文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧。

　　最佳藥物治療是基礎(chǔ)

　　文章指出，由于高強(qiáng)度他汀、PCSK9抑制劑等藥物的使用，>50%無癥狀頸動脈狹窄患者同側(cè)腦卒中年發(fā)生率逐漸下降。

　　有研究顯示，接受最佳藥物治療的無癥狀頸動脈狹窄患者，每5年可降低24%的同側(cè)腦卒中風(fēng)險，女性、頸動脈狹窄50%~69%的患者獲益更大。

　　最佳藥物治療包括戒煙、他汀+依折麥布、抗血小板治療、降壓、降糖。

　　2023年歐洲血管外科學(xué)會(EAVS)頸動脈指南推薦，對于合并血脂異常且不能受他汀的無癥狀頸動脈狹窄患者，推薦應(yīng)用PCSK9抑制劑。

　　狹窄70%~99%者腦卒中風(fēng)險高

　　2021年一項隊列研究表明，腦卒中風(fēng)險與同側(cè)無癥狀頸動脈狹窄程度呈線性相關(guān)。70%~99%狹窄患者，腦卒中風(fēng)險是50%~69%狹窄患者的2.1倍;80%~99%狹窄的患者，腦卒中風(fēng)險更是50%~69%狹窄患者的2.5倍。

　　對于70%~99%頸動脈狹窄患者，即使無癥狀，5年同側(cè)腦卒中發(fā)生率也高達(dá)14.6%，明顯高于狹窄50%~69%的患者(0%)。

　　提示對于嚴(yán)重的無癥狀頸動脈狹窄患者，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的益處可能被低估。

　　文章建議，對于頸動脈狹窄程度>70%的無癥狀患者，推薦給予頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合最佳藥物治療等，而非僅予以最佳藥物治療。(I,B)

　　而腦卒中風(fēng)險較低的中等程度無癥狀頸動脈狹窄患者，無需頸動脈血運重建術(shù)。

　　考慮到圍術(shù)期和術(shù)中腦卒中、心梗和死亡的復(fù)合終點，頸動脈支架植入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)似乎對無癥狀頸動脈狹窄患者同樣有效。

　　近期發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述和Meta分析也顯示，頸動脈支架(n=3920)和內(nèi)膜切除術(shù)(n=3198)治療無癥狀頸動脈狹窄，在腦卒中、心梗組成的圍術(shù)期復(fù)合終點方面無差異;不過，與內(nèi)膜切除術(shù)相比，支架治療圍術(shù)期腦卒中和非致殘性腦卒中風(fēng)險較高。

　　無癥狀頸動脈狹窄患者的腦卒中風(fēng)險預(yù)測模型

　　頸動脈風(fēng)險(CAR)評分是一種頸動脈狹窄特異性風(fēng)險預(yù)測工具，其中包括糖尿病、心肌梗死、高血壓、潰瘍斑塊、患者性別、年齡等信息，用于評估近期出現(xiàn)癥狀并進(jìn)行二級預(yù)防患者同側(cè)缺血性腦卒中的5年風(fēng)險。

　　ECST-2試驗納入了無癥狀(占60%)或有癥狀的頸動脈狹窄≥50%，并且使用CAR評分評估5年腦卒中風(fēng)險<20%的患者，結(jié)果顯示，頸動脈干預(yù)+最佳藥物治療和僅最佳藥物治療死亡、腦卒中或心梗復(fù)合終點發(fā)生率無差異;腦卒中發(fā)生率也無差異。

　　除了風(fēng)險評估模型，還有一些影像學(xué)特征，如經(jīng)顱多普勒顯示微栓子，雙超聲檢查顯示斑塊回聲，腦CT血管造影或腦磁共振血管造影顯示無癥狀梗死，無癥狀頸動脈狹窄進(jìn)展，腦血管儲備減少，低回聲區(qū)增大，頸動脈斑塊潰瘍，斑塊內(nèi)出血等，有助于鑒別無癥狀頸動脈狹窄高?；颊摺?/span>

　　2023年ESVS頸動脈指南建議，對于無癥狀的60%~99%頸動脈狹窄的一般手術(shù)風(fēng)險患者，如果存在一個或多個可能與晚期腦卒中風(fēng)險增加相關(guān)的影像學(xué)或臨床特征，30天腦卒中/死亡率<3%，且患者預(yù)期壽命超過5年，則應(yīng)考慮內(nèi)膜切除術(shù)。(IIa，B)

　　該指南還推薦，對于高危無癥狀頸動脈狹窄患者，如果30天腦卒中/死亡率<3%且患者預(yù)期壽命超過5年，支架或可替代內(nèi)膜切除術(shù)。(IIa，B)

　　任何程度頸動脈狹窄，均與認(rèn)知功能下降有關(guān)

　　2021年發(fā)表的一項納入35項橫斷面研究或縱向研究的分析顯示，有任何狹窄程度的無癥狀頸動脈狹窄的患者，可能存在一項或多項認(rèn)知功能障礙。

　　近期發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述認(rèn)為，腦灌注不足和無癥狀性腦梗死被認(rèn)為是主要機(jī)制。

　　不論哪種機(jī)制，有證據(jù)顯示，無癥狀頸動脈狹窄與記憶、執(zhí)行功能和整體認(rèn)知衰退有關(guān)。

　　SMART-MR研究顯示，頸動脈狹窄程度較低(1%~49%)的無癥狀患者，與腦萎縮進(jìn)展、執(zhí)行能力和記憶衰退等相關(guān)，且獨立于人口統(tǒng)計學(xué)特征、心血管危險因素和核磁共振提示的腦梗死。

　　而CREST-H研究表明，狹窄程度較高的無癥狀頸動脈狹窄患者，存在血流動力學(xué)損害，所供血的大腦皮層也有結(jié)構(gòu)性改變。

　　基于這些結(jié)果，該研究認(rèn)為，即使頸動脈狹窄無癥狀，狹窄程度不明顯，也是未來腦萎縮或認(rèn)知功能下降的早期標(biāo)志。

　　2023年ESVS頸動脈指南指出，對于狹窄程度在70%~99%的無癥狀頸動脈狹窄患者，不建議建議預(yù)防認(rèn)知障礙而干預(yù)頸動脈，除非無癥狀頸動脈嚴(yán)重狹窄與認(rèn)知功能下降有因果關(guān)系。

　　即目前尚無明確的證據(jù)支持，支架或內(nèi)膜切除術(shù)可改善認(rèn)知功能，也不確定進(jìn)行頸動脈干預(yù)可延緩認(rèn)知能力下降或逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能障礙。

　　根據(jù)國家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心血管外科工作組的調(diào)查顯示，中國行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)總例數(shù)僅約占總?cè)丝诘?.076‰，年手術(shù)量與發(fā)達(dá)國家相比存在巨大差距。

　　來源：

　　[1]Paraskevas KI, Brown MM, Lal BK, et al. Recent advances and controversial issues in the optimal management of asymptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg. 2024 Mar;79(3):695-703.

　　[2] 國家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心血管外科工作組. 中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)現(xiàn)狀和地區(qū)差異[J].中國循環(huán)雜志,2024.39(3):228-233.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.003.