當(dāng)前有大量研究比較了導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療的療效，盡管患者特征、房顫類型、房顫病史、消融方法以及其他因素各不相同，但越來越多的研究支持導(dǎo)管消融是減少房顫復(fù)發(fā)的首選治療手段。但近日，Circulation發(fā)表的一篇觀點(diǎn)文章作者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融可能比抗心律失常藥物更有效，但很多研究“隱藏”了抗心律失常藥物的重要作用。在許多這些試驗(yàn)中，接受導(dǎo)管消融治療的患者在消融后，繼續(xù)或啟動(dòng)或重新開始啟動(dòng)抗心律失常藥物治療，以減少房顫復(fù)發(fā)、房顫負(fù)擔(dān)或進(jìn)展，或作為再次消融的必要。作者梳理了20篇有關(guān)于導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療比較的文獻(xiàn)。這些研究隨訪時(shí)間在12~48個(gè)月不等，其中僅1項(xiàng)研究導(dǎo)管消融治療患者未接受抗心律失常藥物治療；2項(xiàng)研究，未提供相關(guān)信息。剩下的17項(xiàng)研究中，導(dǎo)管消融后抗心律失常藥物治療的比例約10%~60%，大多數(shù)研究這一比例在20%~40%，幾乎是每2~4例患者中就有1例用藥。納入2204例患者的CABANA試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療在主要終點(diǎn)方面有所差異。主要終點(diǎn)包括死亡、致殘性腦卒中、嚴(yán)重出血或通過意向治療分析的心臟驟停的復(fù)合終點(diǎn)。但使用其他分析方法，CABANA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物治療，包括更大程度地降低房顫的復(fù)發(fā)。值得注意的是，44.6%的導(dǎo)管消融患者在空白期后某一時(shí)間接受抗心律失常藥物治療，26.5%在最后隨訪時(shí)仍在服用抗心律失常藥物。同時(shí)，接受抗心律失常藥物治療的患者中有27.5%在隨訪期間轉(zhuǎn)而接受了導(dǎo)管消融治療。在評(píng)價(jià)導(dǎo)管消融和抗心律失常藥物的療效時(shí)，二者真能分得那么清嗎？ATTEST試驗(yàn)是近期發(fā)表的小樣本研究，觀察了接受255例患者在3年內(nèi)從陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫或房性心動(dòng)過速的進(jìn)展情況。該研究顯示，導(dǎo)管消融組進(jìn)展為持續(xù)性房顫的比例明顯低于抗心律失常藥物治療組（2.4% vs. 17.5%）。但導(dǎo)管消融組和抗心律失常藥物組患者中分別有46.1%和53.5%在試驗(yàn)期間啟動(dòng)了新的抗心律失常藥物治療方案。排除β受體阻滯劑和鈣拮抗劑作為抗心律失常藥物外，抗心律失常藥物組與導(dǎo)管消融組中分別有41.7%和23.4%分別啟動(dòng)了新的I類或III類抗心律失常藥物治療。在這項(xiàng)研究中，導(dǎo)管消融組應(yīng)用抗心律失常藥物未在摘要、結(jié)論以及摘要圖中說明。而類似這種觀察或報(bào)告的缺失在相關(guān)內(nèi)容許多Meta分析中。也許很多研究者認(rèn)為導(dǎo)管消融與抗心律失常兩分法比較是重要的，但這會(huì)導(dǎo)致對(duì)實(shí)際的扭曲，而且也太過簡(jiǎn)單化了。在大多數(shù)情況下，臨床試驗(yàn)比較導(dǎo)管消融和抗心律失常藥物治療，包括CABANA 與 ATTEST試驗(yàn)，都是用了意向治療分析（ITT）或改良的ITT分析進(jìn)行初步評(píng)估。但是ITT評(píng)估均是基于一種或另一種治療分組進(jìn)行的，不能充分考慮到治療過程中出現(xiàn)臨床用藥變化。具體到導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療的比較，ITT分析就未能考慮到導(dǎo)管消融治療組患者繼續(xù)維持或啟動(dòng)抗心律失常藥物，也未能考慮到抗心律失常藥物組中的患者轉(zhuǎn)而接受消融治療。而實(shí)際中，對(duì)于房顫的治療通常是導(dǎo)管消融和抗心律失常治療的混合治療。導(dǎo)管消融后使用抗心律失常藥物可顯著改善患者預(yù)后，這在POWDER AF試驗(yàn)清楚地證實(shí)了這一點(diǎn)。POWDER AF隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了陣發(fā)性房顫患者，其中先前無效的抗心律失常藥物在消融后3個(gè)月的空白期繼續(xù)使用，如果這一階段無房顫，患者被隨機(jī)分為繼續(xù)使用或停用抗心律失常藥物。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)使用抗心律失常藥物組較停用組復(fù)發(fā)性房性心動(dòng)過速發(fā)病率（2.7% vs 21.9%）、再次消融率（1.4% vs 19.2%）均明顯較低，計(jì)劃外心律失常相關(guān)就診較少（2.7% vs 20.5%），兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分相似，無嚴(yán)重不良事件。作者認(rèn)為，鑒于此，在其他比較導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物時(shí)，需要考慮導(dǎo)管消融后使用抗心律失常藥物的輔助療效和有益療效。雖然比較兩種治療手段的試驗(yàn)越來越多，但也忽略了抗心律失常藥物作為房顫一線節(jié)律控制的重要作用。這些試驗(yàn)（通過ITT分析）似乎暗示，由于導(dǎo)管消融治療比抗心律失常藥物治療房顫效果更好，后者可以“下課”了。然而，除了在這些試驗(yàn)的導(dǎo)管消融組中使用抗心律失常藥物并不罕見之外，在最近發(fā)布的EAST-AFNET 4 試驗(yàn)也證實(shí)了早期而非延遲房顫心律控制益處。92%的初始心律控制是通過抗心律失常藥物治療實(shí)現(xiàn)，2年時(shí)不到20%的患者接受了導(dǎo)管消融。作者認(rèn)為，在導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療的試驗(yàn)中，ITT分析或會(huì)誤導(dǎo)證實(shí)世界的治療方法。作為房顫一線治療，導(dǎo)管消融可能比抗心律失常藥物更有效，但二者聯(lián)合其療效或超過單獨(dú)使用。越來越多的患者了解到導(dǎo)管消融的好處，并需求進(jìn)一步的治療。而對(duì)于患者，就像需要繼續(xù)服用抗凝藥物一樣，可能需要在消融后繼續(xù)或重新啟動(dòng)抗心律失常藥物。由于并不能保證導(dǎo)管消融可長期的、永久地治愈房顫，醫(yī)患在共同決策時(shí)應(yīng)考慮這一問題。來源：Reiffel JA. Atrial Fibrillation: Why Are We Hiding Reality? Circulation. 2024 Mar 26;149(13):979-980.
