飲酒是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世衛(wèi)組織報(bào)告，2018年全球≥15歲居民約56%飲酒。飲酒是我國(guó)第三大危險(xiǎn)行為因素，而且相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)酒精消費(fèi)增幅較大，6%的男士死于飲酒。

　　近日，《歐洲心臟雜志》一篇文章指出，長(zhǎng)期大量飲酒，會(huì)導(dǎo)致酒精性心肌病。

　　酒精性心肌病，是除外其他原因的長(zhǎng)期大量飲酒所致的擴(kuò)張型心肌病。

　　一般認(rèn)為，至少5年每日攝入酒精>80 g為大量飲酒，10 g相當(dāng)于喝100 ml葡萄酒，300 ml啤酒或40 ml烈酒。

　　目前酒精性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(1)至少 5 年大量飲酒(>80 g/天)。

　　(2)左室舒張末徑比正常值高出>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，且左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) < 50%。

　　(3)排除擴(kuò)張型心肌病的其他原因，包括高血壓、瓣膜病和缺血性心臟病。

　　原因不明的擴(kuò)張型心肌病中，或有相當(dāng)比例的酒精性心肌病

　　酒精性心肌病并不少見(jiàn)，根據(jù)研究隊(duì)列的不同特征，在原因不明的擴(kuò)張型心肌病患者中，酒精性心肌病患病率在3.8%~47%。

　　有研究發(fā)現(xiàn)，在飲酒量為80 g/天且飲酒時(shí)間≥5年的人群中，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的患病率為23%~47%。在一項(xiàng)將飲酒量降低至40 g/天的研究中，也觀察到了類似的40%的患病率。

　　喝酒多，心衰就多

　　在韓國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)納入約5萬(wàn)人的研究顯示，每日大量飲酒(>60 g/天)者與不飲酒者相比，室壁厚度顯著增加，左室舒張功能受損，左室射血分?jǐn)?shù)也較低。

　　值得注意的事，乙醛脫氫酶2 (ALDH2)缺乏在亞洲人群患病率較高，增加了對(duì)心臟有毒的代謝物乙醛的水平。

　　有研究顯示，因酒精性心肌病入院治療的男女比例為9:1.與男性相比，女性每日酒精攝入量更低，飲酒時(shí)間更短時(shí)，就可發(fā)生酒精性心肌病，這可能與肝臟乙醇代謝的差異和女性對(duì)酒精的耐受性較低有關(guān)。

　　一項(xiàng)對(duì)83項(xiàng)研究近6萬(wàn)人進(jìn)行的匯總分析顯示，每周酒精攝入超過(guò)100 g，就會(huì)增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，縮短預(yù)期壽命。

　　對(duì)于促發(fā)酒精性心肌病的酒精攝入量有所爭(zhēng)議。但不論如何，長(zhǎng)期大量飲酒(≥80 g/天)與更高的酒精性心肌病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

　　飲酒損傷心臟有短期和長(zhǎng)期作用

　　酒精的直接毒性作用，可促進(jìn)心肌氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活。

　　在小鼠模型中，在一次5克/kg體重的大量攝入酒精后，10天后表現(xiàn)出線粒體功能障礙、收縮功能受損和外周總阻力下降。人在過(guò)量飲酒后24小時(shí)，心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)心肌T2信號(hào)強(qiáng)度顯著增加。

　　喝酒還會(huì)激活RAS系統(tǒng)，導(dǎo)致進(jìn)行性心臟功能障礙。已證明使用厄貝沙坦阻斷血管緊張素受體可防止狗模型中發(fā)生酒精性心肌病。在酒精性心肌病小鼠模型中，線粒體乙醛脫氫酶2 (ALDH2)的激活可抑制局部心臟RAS，發(fā)揮保護(hù)作用。

　　酒精代謝物乙醛可致?lián)p傷心肌，損害肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白相互作用，導(dǎo)致線粒體功能障礙。

　　一部分亞洲人飲酒后臉紅，是由于ALDH2缺乏，這種缺乏會(huì)導(dǎo)致乙醛積累。

　　酒精性心肌病的發(fā)病，遺傳因素也摻雜其中。酒精性心肌病患者攜帶有引起擴(kuò)張型心肌病的遺傳變異，尤其是titin截?cái)嘧儺悺?/span>

　　這些發(fā)現(xiàn)也支持了酒精性心肌病的遺傳與環(huán)境因素相結(jié)合的雙重打擊假說(shuō)。

　　此外，飲酒與高血壓、肝硬化、心房顫動(dòng)等有關(guān)，或是導(dǎo)致酒精性心肌病的另一個(gè)原因。

　　酒精性心肌病患者往往合并高血壓、心房顫動(dòng)、慢性阻塞性肺病以及吸煙。

　　長(zhǎng)期飲酒往往導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良以及如硫胺素(維生素B1)、葉酸或鎂等必需營(yíng)養(yǎng)素的不足，不過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人體試驗(yàn)均證實(shí)，酒精的心臟抑制作用于這些營(yíng)養(yǎng)素缺乏無(wú)關(guān)。

　　查找酒精性心肌病的蛛絲馬跡

　　患者可以出現(xiàn)NT-proBNP增加，血液檢查可以提供提示慢性酒精濫用的線索，包括肝酶升高(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高、大紅細(xì)胞(平均紅細(xì)胞體積升高)、貧血(包括葉酸和維生素 B12 缺乏)、血小板減少、高甘油三酯血癥、高尿酸血癥、低白蛋白血癥或電解質(zhì)失衡(低鎂血癥、低鉀血癥或低磷血癥)。

　　與其他形式的擴(kuò)張型心肌病相比，酒精性心肌病無(wú)特別的心臟體征或癥狀?；颊叱Ｐ姆款潉?dòng)(14%~38%)、傳導(dǎo)異常(左或右束支傳導(dǎo)阻滯、缺血、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯、ST/T變化和QT間期延長(zhǎng))。后者與低鉀血癥或低鎂血癥等離子紊亂有關(guān)。

　　左心室擴(kuò)張伴收縮功能受損，是超聲心動(dòng)圖診斷酒精性心肌病的重要特點(diǎn)。

　　根據(jù)歐洲、美國(guó)和日本相關(guān)學(xué)會(huì)最近發(fā)表的立場(chǎng)聲明，酒精性心肌病并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。然而，在排除遺傳病因和缺血性心臟病后，對(duì)于戒酒和服用抗心力衰竭藥物后仍未改善的擴(kuò)展性心肌病患者，可以考慮進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。

　　持續(xù)大量飲酒者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果

　　戒酒、戒酒、戒酒

　　酒精性心肌病獨(dú)特的一點(diǎn)是，預(yù)后依賴于酒精的戒斷。戒酒者的左室射血分?jǐn)?shù)的恢復(fù)與良好預(yù)后相關(guān)。

　　因此，戒酒是治療酒精性心肌病首要且最關(guān)鍵的一步。

　　不過(guò)戒酒也是很有難度的，ALDH抑制劑disulfiram、阿片受體拮抗劑納曲酮、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑有助于戒酒。

　　一項(xiàng)隨機(jī)多中心開(kāi)放標(biāo)簽的臨床試驗(yàn)比較了這三種藥物，結(jié)果顯示，應(yīng)用disulfiram戒酒天數(shù)明顯更多。

　　還有一項(xiàng)納入12.5萬(wàn)患者的瑞典研究顯示，納曲酮單用或聯(lián)合disulfiram或阿坎酸(acamprosate)可有效減少因酒精相關(guān)住院。

　　不過(guò)disulfiram只能在無(wú)明顯心衰患者輕度酒精性心肌病患者中謹(jǐn)慎使用;潛在的雙硫侖-酒精反應(yīng)會(huì)加重心悸、心動(dòng)過(guò)速、胸痛或低血壓，對(duì)心力衰竭患者尤其危險(xiǎn)。

　　此外，治療酒精性心肌病，還包括改善飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式，按指南指引治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，管理心律失常，支持性治療等。

　　2016 年發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，在包括 ACEI、螺內(nèi)酯、利尿劑和地高辛的常規(guī)心衰治療中，經(jīng)過(guò)12周的治療，接受卡維地洛和曲美他嗪治療的患者在6分鐘測(cè)試中表現(xiàn)出更高的左室射血分?jǐn)?shù)和更長(zhǎng)的步行距離。

　　對(duì)于酒精性心肌病的治療，目前還正在開(kāi)發(fā)基于其發(fā)病機(jī)制的靶向治療，以期在今后能夠改善治療。

　　酒精性心肌病的潛在治療靶點(diǎn)

　　來(lái)源：Domínguez F, Adler E, García-Pavía P. Alcoholic cardiomyopathy: an update. Eur Heart J. 2024 Jun 7:ehae362.