在第四版心梗全球統(tǒng)一定義中，2型心梗是由于氧供需失衡所致，并非因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。

　　然而，近期美國(guó)專(zhuān)家發(fā)文指出，2型心梗發(fā)病率在不同文獻(xiàn)中差異很大，從<5%至超70%不等，不太可能是因患者的基線(xiàn)特征不同，很大程度上歸因于2型心梗定義的不精確，并建議調(diào)整2型心梗定義。

　　根據(jù)2型心梗的定義，氧供需的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有被量化，而是依賴(lài)于主觀解釋。首先是臨床癥狀不一定典型，其次肌鈣蛋白僅僅是輕度變化。

　　報(bào)告2型心梗發(fā)病率很高的研究中，可能包括急性心衰和肌鈣蛋白小幅升高的患者，有些氣短，根據(jù)竇性心動(dòng)過(guò)速就判斷了氧供需失衡。

　　而報(bào)告2型心梗發(fā)生率較低的研究中，可能認(rèn)為這些患者僅存在心肌損傷。

　　而報(bào)道2型心梗發(fā)病率很低的研究，可能存在對(duì)此問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不足。

　　在一項(xiàng)回顧性研究中，Saleh等人在119例被認(rèn)為患有明確的2型心梗患者中采用盲法，用極端氧供需失衡標(biāo)準(zhǔn)、臨床心肌缺血即胸部不適和/或心電圖出現(xiàn)新的變化、肌鈣蛋白在高于參考值上限出現(xiàn)典型的上升/下降與醫(yī)院出院診斷進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)僅7%的患者2型心梗診斷正確。

　　作者指出，心梗全球統(tǒng)一定義既沒(méi)有量化氧供需失衡，也沒(méi)有判定癥狀類(lèi)型，可部分患者有嚴(yán)重冠脈病變，其他患者沒(méi)有或僅有輕度冠脈疾病的證據(jù)。在接受冠脈造影的患者中，2型心?；颊咧袊?yán)重冠心病發(fā)生率差異也很大，可能與他們潛在的共病有關(guān)。

　　2型心梗癥狀也可能不典型或可能是心臟性的，例如，呼吸困難是唯一的主訴。

　　作者認(rèn)為，如果沒(méi)有更高的診斷精度，統(tǒng)一定義2型心梗很困難。

　　全球統(tǒng)一定義指出，在2型心梗中，冠脈病變可能為自發(fā)性冠脈夾層、冠脈栓塞和冠脈痙攣，而非動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。第三版全球統(tǒng)一定義包括冠脈痙攣和栓塞，第四版增加了自發(fā)性冠脈夾層。

　　氧供需失衡作為心梗的原因，需要排除1型心梗。

　　但作者認(rèn)為，這屬于用詞不當(dāng)，真實(shí)世界中大多數(shù)心?；颊呤怯捎谘豕┬枋Ш馑?，在1型心梗中，也有明顯的氧供需失衡，因?yàn)閲?yán)重冠脈病變或急性閉塞都會(huì)導(dǎo)致缺氧，但不同類(lèi)型心梗患者的氧供需失衡潛在機(jī)制不同。

　　目前2型心梗的定義包含非動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，這與冠脈外的氧供需失衡不同。

　　為了正確定義2型心梗，在美國(guó)，自2012年以來(lái)，如果有醫(yī)保的2型心?；颊咴诔鲈汉?0天內(nèi)再次入院，醫(yī)院將受到處罰。

　　作者指出，為了減少2型心梗診斷的差異性，在修訂定義時(shí)應(yīng)考慮以下建議或問(wèn)題：

　　1、冠狀動(dòng)脈痙攣、夾層和栓塞應(yīng)屬于1型心梗，心梗氧供需定義應(yīng)基于心梗病因是否為冠脈或非冠脈。即只有在冠脈以外導(dǎo)致的氧供需失衡，才能診斷2型心梗。

　　2、如何認(rèn)識(shí)肌鈣蛋白水平在參考值上限上下波動(dòng)?肌鈣蛋白發(fā)生什么樣的變化才構(gòu)成上升和(或)下降?

　　作者認(rèn)為，在肌鈣蛋白小幅升高的情況下，僅僅有胸悶，不應(yīng)自動(dòng)歸類(lèi)為2型心梗，而應(yīng)歸類(lèi)為心肌損傷。

　　心肌損傷在第四版心梗全球統(tǒng)一定義中被提及，但需要在修訂的2型心梗定義中得到更多的強(qiáng)調(diào)。當(dāng)然，冠脈CT或超聲心動(dòng)圖(所有疑似1型和2型心梗的患者均應(yīng)進(jìn)行)或磁共振可能會(huì)提示心肌損傷的病因。

　　3、制定診斷2型心梗的氧供需失衡標(biāo)準(zhǔn)。但可能不能基于證據(jù)，也許可以使用專(zhuān)家意見(jiàn)。

　　4、急性心肌損傷和心梗存在灰色地帶和分類(lèi)問(wèn)題。

　　有研究分析了4.8萬(wàn)多名疑似非ST段抬高型心梗患者的基線(xiàn)和后續(xù)多次高敏肌鈣蛋白水平，發(fā)現(xiàn)在這種特定的臨床情境下可以更好地區(qū)分心梗和心肌損傷。

　　其次，在2型心梗中，人們認(rèn)為氧供需失衡是心梗的主要原因，但情況可能并非總是如此。在某些情況下，輕微的心肌缺血可能導(dǎo)致氧需求增加，表現(xiàn)為高血壓或心動(dòng)過(guò)速。如果有冠脈疾病，這種情況可能會(huì)被錯(cuò)誤地歸類(lèi)為可能的2型心梗。

　　作者認(rèn)為，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究，如果不修訂2型心梗的定義，將不能改進(jìn)心梗病理生理學(xué)的一些重要概念。

　　來(lái)源：Time to Tweak the Definition of Type 2 Myocardial Infarction. Am J Cardiol, March 23, 2024