近期，中國成人心肌炎臨床診斷與治療指南正式發(fā)布。

　　指南指出，心肌炎是指由某種感染源和(或)其他病因引起的心肌炎性疾病，伴心肌炎癥細(xì)胞浸潤和(或)非缺血性壞死。

　　全球心肌炎的發(fā)病率約 10~22例/10萬，中國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)尚缺如。

　　依據(jù)病理學(xué)、病因?qū)W以及細(xì)胞學(xué)，可對心肌炎進(jìn)行不同分類，比如急、慢性心肌炎，感染性與非感染性心肌炎，淋巴細(xì)胞性、嗜酸性粒細(xì)胞性、巨細(xì)胞性心肌炎。

　　對于心肌炎的診斷，指南建議，對同時具有表1中臨床癥狀和體征、新出現(xiàn)的心電圖改變(①②③中任何一項(xiàng))、心肌損傷標(biāo)志物和心臟超聲或磁共振提示心臟功能和結(jié)物異常(①②中任何一項(xiàng))，在排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷心肌炎。

　　表 1心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　注：UCG：超聲心動圖;CMR：心臟磁共振成像;CK-MB：肌酸激酶同工酶。

　　急性心肌炎診斷流程見下圖：

　　圖1 急性心肌炎診斷流程圖

　　心內(nèi)膜活檢

　　心內(nèi)膜活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，心臟磁共振成像(CMR)是臨床診斷心肌炎的無創(chuàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　對于心肌肌鈣蛋白陽性的患者，上述二者一致性較好，指南建議行心內(nèi)膜活檢前首先完善磁共振檢查，但是磁共振不能取代心內(nèi)膜活檢在診斷心肌炎中的地位。

　　另外，磁共振的晚期釓增強(qiáng)(LGE)技術(shù)對心肌炎全因死亡和心原性死亡的預(yù)測準(zhǔn)確性高于心肌肌鈣蛋白、CRP等指標(biāo)，建議在急性心肌炎恢復(fù)期后一年復(fù)查磁共振。

　　心內(nèi)膜活檢的適應(yīng)證如下：

　　(1) 接受了包括磁共振在內(nèi)的無創(chuàng)檢查仍不能確診的患者。

　　(2) 暴發(fā)性心肌炎患者。

　　(3)免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的急性重癥心肌炎患者。

　　(4)心臟移植術(shù)后懷疑免疫過度激活引起的慢性炎癥性心肌病患者。

　　(5)慢性活動性心肌炎或慢性炎癥性心肌病患者。

　　相關(guān)注意事項(xiàng)如下：

　　在發(fā)病后2~4周內(nèi)心內(nèi)膜活檢 對急性心肌炎的診斷價值較高;

　　活檢未檢測到病毒核酸，也不能完全排除病毒性心肌炎的可能性;

　　對于病程長或癥狀嚴(yán)重或持續(xù)高水平心肌肌鈣蛋白患者，活檢評估是否存在持續(xù)的心肌炎癥是必要的;

　　人白細(xì)胞抗原DR(HLA-DR)被認(rèn)為是自身免疫性心肌炎的標(biāo)志，染色陽性應(yīng)予以免疫抑制治療，心肌CD3、CD4染色陽性提示是免疫過度激活引起的慢性炎癥性心肌病。

　　30天內(nèi)發(fā)病為急性心肌炎

　　急性心肌炎是發(fā)病在30 d內(nèi)的心肌炎，多數(shù)患者發(fā)病前有發(fā)熱、咽痛、腹瀉等病史，常有胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心嘔吐、頭暈等癥狀。

　　肌鈣蛋白對診斷心肌損傷有較高的敏感度和特異度，但心肌肌鈣蛋白水平正常不能完全排除急性心肌炎的可能。對于疑似合并心功能不全者建議檢測BNP和NT-proBNP。

　　急性心肌炎患者的預(yù)后差異大，近50%的患者可完全恢復(fù)，25%可能遷延成慢性心肌炎，也有部分因病情惡化死亡。

　　發(fā)病≥30

　　慢性活動性心肌炎：

　　急性心肌炎診斷30 d以上臨床癥狀持續(xù)存在;

　　心電圖可正常/異常;

　　心肌肌鈣蛋白升高，BNP/NT-proBNP正常/升高;

　　心臟超聲提示心室輕度擴(kuò)大，左心室收縮活動正常/輕度下降，50%<左心室射血分?jǐn)?shù)<55%;

　　磁共振表現(xiàn)如T2WI：左心室前壁、側(cè)壁及下壁見條線狀低信號;

　　LGE：左心室壁多發(fā)延遲強(qiáng)化，心肌中層及外膜下分布為主等。心內(nèi)膜組織切片上可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤及心肌細(xì)胞損傷。

　　慢性穩(wěn)定性心肌炎

　　急性心肌炎診斷 30 d以上無明顯臨床癥狀、心肌肌鈣蛋白正常，BNP/NT-proBNP正常/輕度升高;其余影像學(xué)表現(xiàn)參照慢性活動性心肌炎。心內(nèi)膜組織切片上仍可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤，但無心肌細(xì)胞損傷。

　　慢性炎癥性心肌病

　　心肌炎診斷 30 d以上符合擴(kuò)張型心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。心內(nèi)膜組織切片上僅可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤。

　　圖2  慢性心肌炎診斷流程圖

　　心肌

　　心肌炎治療原則是減輕或控制心肌炎癥，有效控制心律失常和心衰，并針對病因予以相應(yīng)治療, 改善預(yù)后。

　　所有診斷為急性心肌炎的患者，都應(yīng)收入院觀察治療至少 48 h。

　　對于輕癥患者，即血液動力學(xué)穩(wěn)定、心功能正常、無心律失?；颊?，在癥狀穩(wěn)定、心肌肌鈣蛋白開始下降后可以出院，2~4周后隨訪。

　　癥狀較為明顯、考慮應(yīng)用曲美他嗪為急性心肌炎、慢性活動性心肌炎患者的輔助治療(Ⅱ a，B)，用法為35 mg bid 曲美他嗪緩釋片或 20 mg tid 曲美他嗪平片;建議持續(xù)使用至患者癥狀緩解。

　　對于慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，曲美他嗪的有效性證據(jù)不充分，可基于患者癥狀考慮應(yīng)用至患者癥狀緩解(Ⅱ b，C)。

　　推薦輔酶Q10與曲美他嗪聯(lián)合，用于急性心肌炎、慢性活動性心肌炎患者的輔助治療。用法為：輔酶 Q10 膠囊 20 mg tid;建議持續(xù)使用至患者癥狀緩解(Ⅱ b，B)。

　　對于慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，輔酶Q10的有效性證據(jù)不充分，可基于患者癥狀考慮應(yīng)用至患者癥狀緩解(Ⅱ b，C)。

　　限制重體力活動

　　對于急性心肌炎、慢性活動性心肌炎的患者，無論其年齡、性別、臨床表現(xiàn)、職業(yè)(運(yùn)動員或非運(yùn)動員 )，無論何種病因?qū)е?，均建議 3~6 個月內(nèi)限制劇烈體育運(yùn)動，不參加重體力活動，避免情緒激動及劇烈波動(Ⅲ，C)。

　　根據(jù)癥狀，3~6 個月后評估病情，完善心肌損傷標(biāo)志物、炎性標(biāo)志物、UCG、CMR、動態(tài)心電圖等;如各項(xiàng)指標(biāo)正常，CMR 檢查未發(fā)現(xiàn)新的炎癥浸潤或心肌纖維化程度加重，動態(tài)心電圖未出現(xiàn)頻發(fā)或復(fù)雜室性心律失常，可以考慮開始運(yùn)動甚至競技性運(yùn)動(Ⅰ，C);如上述指標(biāo)有異常，則繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動限制建議，根據(jù)癥狀，3~6 個月后再次評估。

　　對于磁共振、心臟超聲、動態(tài)心電圖等檢查顯示有殘留心肌瘢痕、心功能不全、頻發(fā)或復(fù)雜室性心律失常的各類心肌炎患者，不建議從事劇烈體育運(yùn)動、參加重體力活動(Ⅲ，C)。

　　對于上述影像學(xué)及功能學(xué)評估陰性的慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，可正常參與各項(xiàng)運(yùn)動及活動，但需考慮定期評估上述指標(biāo)，至少每年一次(Ⅱ b，C)。

　　重癥患者

　　1. 機(jī)械循環(huán)支持

　　對血液動力學(xué)不穩(wěn)定、合并難治性心力衰竭或心原性休克的暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)盡早給予機(jī)械循環(huán)支持等生命支持治療(Ⅰ，C)。

　　發(fā)現(xiàn)低血壓、 心率增快等休克早期表現(xiàn)即優(yōu)先使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。若仍不能得到充分循環(huán)恢復(fù)應(yīng)聯(lián)合體外膜氧合(ECMO)治療 ( Ⅱ a，C)。

　　當(dāng)患者起病即表現(xiàn)循環(huán)嚴(yán)重障礙或心臟驟停心肺復(fù)蘇時，建議立即啟用 ECMO聯(lián)合 IABP 治療(Ⅰ，A)。

　　除了IABP和ECMO兩種機(jī)械循環(huán)輔助支持技術(shù)外，近年來將經(jīng)皮介入微軸流泵(如Impella系統(tǒng))單用或聯(lián)合 IABP/VA-ECMO 能縮短支持時間，改善心功能不全的長期預(yù)后(Ⅱ a，C)。便攜式體外循環(huán)系統(tǒng)作為雙心室輔助系統(tǒng)，亦有助于暴發(fā)性心肌炎的循環(huán)支持(Ⅱ a，C)。

　　患者出現(xiàn)呼吸急促/窘迫、呼吸頻率快或呼吸抑制時，無論是否合并血氧飽和度降低，即刻給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療(Ⅰ，C)，嚴(yán)密監(jiān)測治療反應(yīng)，如臨床癥狀無改善、血氧飽和度持續(xù)降低，必要時改為有創(chuàng)機(jī)械通氣(Ⅰ，C)。

　　2. 免疫治療

　　推薦患者應(yīng)盡早、足量使用糖皮質(zhì)激素。隨訪期間根據(jù)患者癥狀、心功能、心肌肌鈣蛋白水平、炎癥因子水平、磁共振或心肌活檢顯示的心肌炎癥和水腫程度、對藥物的耐受程度考慮停藥和調(diào)整治療(Ⅰ，A)。

　　推薦入院后盡早開始丙種球蛋白每天 10~20 g靜脈輸注，使用 3~5 d 后減半至 5~10 g 持續(xù)應(yīng)用3~5 d，總量約 2 g/kg(Ⅰ，A)。

　　3.抗病毒治療：大部分抗病毒藥物均為非特異性的，效果不確定，所以暫不作特別推薦(Ⅲ，C)。

　　4.血管活性藥物

　　不使用血管活性藥(Ⅲ，C)。但是在不具備機(jī)械循環(huán)支持條件時可短暫使用，使患者的平均動脈壓維持在 60~65 mmHg，保證重要臟器最低灌注，為盡快轉(zhuǎn)診到有機(jī)械循環(huán)支持條件的中心創(chuàng)造條件 (Ⅰ，A)。

　　5.正性肌力藥物

　　急性期不推薦使用正性肌力藥物(Ⅲ，C)，在恢復(fù)期血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用(Ⅱ a，C)。

　　對于單獨(dú)使用ECMO機(jī)械循環(huán)支持的患者，左西孟旦的應(yīng)用可增加ECMO設(shè)備撤機(jī)的成功率(Ⅱ a，C)。

　　洋地黃類藥物建議必要時可謹(jǐn)慎使用以控制快速性心室率(Ⅱ b，C)。

　　6.腎臟替代治療

　　對于合并急性腎功能損傷的暴發(fā)性心肌炎患者可采用連續(xù)性腎臟替代治療(Ⅰ，C)。

　　7. 免疫吸附治療

　　對于炎癥因子持續(xù)升高的患者可以考慮應(yīng)用(Ⅱ a，B)。

　　病毒性心肌炎

　　建議早期應(yīng)用干擾素-β抗病毒治療(Ⅱa，C)。

　　針對不同的病毒感染，建議咨詢感染科專家制定針對性的抗病毒策略(Ⅱ a，C)。

　　黃芪制劑具有一定作用，其口服顆粒以及注射液兩種劑型的積極作用都得到了系統(tǒng)評價的證實(shí)和支持，其與?；撬崧?lián)用效果更佳，可以配合西藥作為常規(guī)輔助治療(Ⅱ a，C)。

　　丹紅、參麥等單藥及銀翹散、生脈散等方劑可以嘗試用于病毒性心肌炎的輔助治療(Ⅱ b，C)。

　　中藥黨參、葛根等具有降低心肌炎血漿炎性因子表達(dá)和改善心功能的作用，可用于心肌炎合并心力衰竭患者的早期治療(Ⅱ a，C)。

　　對血液動力學(xué)穩(wěn)定的病毒性心肌炎，不建議糖皮質(zhì)激素沖擊及免疫球蛋白治療(Ⅲ，C)。

　　單純免疫介導(dǎo)的急性心肌炎和慢性炎癥性心肌病

　　此型心肌炎的治療依從相關(guān)系統(tǒng)性疾病的治療，尤其是當(dāng)心肌炎是相關(guān)系統(tǒng)性自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)時(Ⅱ a，C)。

　　免疫檢查點(diǎn)抑制劑

　　免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)相關(guān)心肌炎死亡率很高，一旦確診，應(yīng)首先盡快停用 ICI治療(Ⅰ，C);其次，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素(Ⅰ，C)。

　　如大劑量糖皮質(zhì)激素效果不佳，可考慮加用麥考酚酯、英夫利昔單抗、抗胸腺細(xì)胞球蛋白或阿巴西普(Ⅰ，C)。

　　如果病情進(jìn)展、心肌肌鈣蛋白升高、心臟傳導(dǎo)異常，則立即轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)病房，予機(jī)械循環(huán)呼吸支持，并盡早評估心臟移植指征。

　　嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（EM）

　　治療方面應(yīng)迅速查明和處理病因(Ⅱ a，C)。特別是在過敏相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎，建議立即停用有害物質(zhì)(Ⅰ，C)，同時使用糖皮質(zhì)激素(Ⅱ a，C)。

　　阿苯達(dá)唑(0.8 g qd) 和大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于犬弓形蟲感染相關(guān)嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎(Ⅱ a，C);伊馬替尼用于骨髓增生性變異型高嗜酸性綜合征(Ⅱ a，C)。

　　聯(lián)合免疫抑制治療，包括糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，可考慮用于治療嗜酸性肉芽腫病伴多血管炎和HES相關(guān)的 EM(Ⅱ a，C)。

　　巨細(xì)胞性心肌炎（GCM）

　　巨細(xì)胞性心肌炎常表現(xiàn)為急性心力衰竭或心原性休克和室性心動過速或完全性房室阻滯。

　　暴發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎患者的治療，首選抗胸腺細(xì)胞球蛋白聯(lián)合高劑量糖皮質(zhì)激素治療(Ⅰ，C);上述治療基礎(chǔ)上，建議聯(lián)合環(huán)孢素或他克莫司治療。

　　環(huán)孢素起始量150~300 μg/L 治療3 個月，隨后減量為 100~150 μg/L至12個月，通常維持 >2 年，目標(biāo)血漿水平為 80~100 ng/L(Ⅱ a，C)。

　　或他克莫司起始量 10~15 μg/L 治療6個月，隨后減量為 5~10 μg/L至12個月。在后期維持治療階段，可根據(jù)是否存在復(fù)發(fā)癥狀及藥物不良反應(yīng)綜合考慮減量(環(huán)孢素 75~100 μg/L，他克莫司 5~10 μg/L)(Ⅱ a，C)。

　　對于上述方案反應(yīng)不佳者，可聯(lián)合應(yīng)用嗎替麥考酚酯1.5~2.0 mg/kg/d或硫唑嘌呤1.0~2.0g/kg/d治療(Ⅱ a，C)。

　　心臟結(jié)節(jié)病心肌炎

　　推薦糖皮質(zhì)激素治療(Ⅱ a，C)，并結(jié)合評估治療反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素個體化用藥的最佳劑量。

　　甲氨蝶呤常作為二線藥物用于難治性病例或糖皮質(zhì)激素不耐受患者(Ⅱ b，C)。

　　其他用于心臟結(jié)節(jié)病 的治療藥物包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、英夫利昔單抗等(Ⅱ b，C)。

　　SARS-CoV-2 感染疫苗相關(guān)心肌炎

　　通常發(fā)生在第二次接種疫苗后的幾天內(nèi)，并以胸痛為最常見癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎。

　　對此尚未建立特異性治療策略。除了使用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白外，使用非甾體類抗炎藥物和秋水仙堿也是有效的。

　　來源：國家心血管病中心心肌病?？坡?lián)盟, 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會. 中國成人心肌炎臨床診斷與治療指南 2024[J]. 中國循環(huán)雜志, 2024. 39(6): 521-536. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.01.005