心房心肌病這一概念于1972年被首次提及，自2016年歐洲心律協(xié)會(EHRA)、美國心律學會(HRA)、亞太心律學會(APHRS)以及拉丁美洲心臟起搏與電生理學會(SOLAECE)共同首次發(fā)表相關共識以來，對于心房心肌病的研究已有極大進展。

　　近日，EHRA/HRS/APHRS/拉丁美洲心律學會(LAHRS)更新了心房心肌病的臨床共識聲明。

　　新定義與分期

　　聲明將心房心肌病定義為任何影響心房、并可能產生臨床相關表現(xiàn)的心臟結構、收縮功能或電生理變化的疾病。

　　最近的證據(jù)表明，年輕患者發(fā)生房顫通常是心房心肌病的最初表現(xiàn)，而心房心肌病或因心肌病或心律失常綜合征基因有罕見變異。

　　早發(fā)房顫患者攜帶疾病相關變異(主要是心肌病基因)風險顯著增加，死亡率也增加，支持基因檢測用于這些患者有價值。

　　聲明認為，這一定義比較寬泛，因為心房心肌病是房性心律失常(房顫、房撲)、心房血栓形成和臨床重要功能-結構表現(xiàn)(如心房擴張繼發(fā)的心衰、房室瓣膜功能障礙)的基礎。

　　此外，聲明仍延續(xù)2016年共識將心房心肌病分為四類(EHRAS分類)：I：心肌細胞病變?yōu)橹?II：纖維化病變?yōu)橹?III：同時存在心肌細胞病變和纖維化;IV：以非膠原纖維浸潤為主(伴或不伴心肌改變)。

　　聲明還通過整合生物標志物、心房形狀和電生理變化對心房心肌病進行了分期：

　　1、輕度(亞臨床)心房心肌病：通過電生理檢測或影像手段檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯心律失常或明顯機械性心房功能障礙。

　　2、中度(有臨床表現(xiàn))心房心肌?。壕哂忻黠@的結構異?；蛐姆繖C械功能障礙，以及生物標志物(BNP、ANP等)水平升高和(或)伴有房顫。

　　3、重度心房心肌?。阂卜Q心房衰竭，即心房收縮功能衰竭(左房射血分數(shù)嚴重降低<35%)與心房收縮功能嚴重受損(在左心耳/組織應變范圍內流速<20 cm/s)和(或)間質改變(心房纖維化、脂肪浸潤、淀粉樣蛋白浸潤、炎癥)的嚴重程度(>35%左心房壁體積)和(或)嚴重的心房增大(左心房直徑>5.5 cm，左心房容積指數(shù)≥50 ml/m2)，和(或)長期存在持續(xù)性/永久性房顫相關。

　　聲明特別指出，應將心房心肌病與房顫所區(qū)別開來，心房心肌病通常會引起房顫，而房顫也可能會加速心房心肌病的進展。為了使建議的心房心肌病分期系統(tǒng)具體化，需要前瞻性試驗來驗證分期和臨界值。

　　心房心肌病的病生理進展

　　聲明還詳細闡述了心房心肌病發(fā)病機制相關進展，包括由潛在的遺傳性心肌病和心律失常綜合征引起的早發(fā)性房顫、心房淀粉樣變、炎癥信號、腸道微生物組、氧化應激性脂質介質活化、心房脂肪組織及纖維脂肪浸潤。

　　越來越多的證據(jù)表明，心房淀粉樣變性的患病率比以前估計的要高，尤其是在老年人中。年齡>80歲的射血分數(shù)保留心衰(HFpEF)患者中，由野生型轉甲狀腺素蛋白(ATTRwt)引起的老年性淀粉樣變性占高達25%，常見于心房受累和房顫。

　　NLRP3炎癥小體、AIM2炎性小體的激活均與潛在的房顫、心房心肌病的易感有關。

　　腸道微生物群在心房心肌病和相關心律失常發(fā)揮作用。有研究顯示，腸道生態(tài)失調可能部分通過增加循環(huán)脂多糖和葡萄糖水平以及激活NLRP3炎癥小體來促進心房心肌病和房顫的發(fā)生。

　　此外，還闡述了心房心肌病病理生理學的新發(fā)現(xiàn)，包括性別與心房心肌病、心房衰竭、心房功能性瓣膜反流、代謝紊亂和心房心肌病、心房心肌病與消融、心肌纖維化進展等。

　　引起心房心肌病的一個主要因素可能是衰老，衰老會導致心臟機構和功能退行性變化與下降，有較強流行病學證據(jù)表明，衰老、房顫和腦卒中之間存在密切聯(lián)系。

　　房顫與腦卒中危險因素，如糖尿病、高血壓、冠心病等均隨年齡增長而穩(wěn)步增加。這些均會促進心房心肌病的發(fā)生發(fā)展。

　　以肌細胞喪失、反應性細胞肥大、纖維化和自主神經系統(tǒng)失調為特征的組織重塑，是心房心肌病病理生理學的一部分，也是衰老、腦卒中和其他房顫危險因素的可能共同點。

　　有證據(jù)表明，房顫是心房心肌老化的主要加速器。男性較女性更容易發(fā)生房顫，但隨著年齡增長這種差異逐漸縮小;另外女性房顫患者較男性并發(fā)癥發(fā)生率更高。

　　心房衰竭主要發(fā)生在心房心肌病3期。心房節(jié)律紊亂、心房心肌結構重構、心房缺血均是引起心房衰竭的原因。

　　心衰、血栓形成和肺動脈高壓均可能由血流動力學改變和左心室充盈不理想引起。心房衰竭可能導致房顫，也可能促成心房衰竭。

　　最近的研究表明，在無癥狀的健康人群中，左心房功能障礙和重構都與心衰的發(fā)生獨立相關，其中運動時心房儲備減少可能是左心房功能衰竭的第一個證據(jù)。

　　纖維化是心房心肌病的主要的、因果相關的病理生理組成部分。

　　現(xiàn)有研究已經很清楚地證實左心房間質纖維化的程度與房顫的生物學/臨床史大致相似。

　　此外，間質纖維化通常是一個進行性的多步驟事件，在大多數(shù)情況下，肺靜脈出口區(qū)域是主要的初始區(qū)域，隨后進展到左心房其他區(qū)域。

　　細胞外間隙膠原沉積是心房纖維化的重要標志。心房纖維化可能在胸降主動脈鄰近區(qū)域更為廣泛，其程度與左室與主動脈之間的距離呈負相關。

　　纖維化可分為早、中、晚、極晚期：早期心內膜下或外膜周圍組織出現(xiàn)稀疏單個心肌硬化灶，中期出現(xiàn)多個心肌硬化灶，晚期心肌硬化灶融合，極晚期彌漫性纖維化區(qū)域發(fā)展。

　　心臟影像學對心房大小和功能的多模態(tài)評價是診斷心房心肌病和心房損傷程度表征的重要手段。

　　來自尿液、血液、影像或心電圖為基礎的一系列生物標志物，可以被認為是心房心肌病狀態(tài)的替代指標，有助于預測房顫的發(fā)生和發(fā)展。

　　控制其他已知的危險因素后，房顫患者發(fā)生心梗風險增加3倍，這可能是因為不規(guī)則、舒張期縮短和血流儲備改變導致心肌缺血，也是2型心肌梗死的誘因。

　　心房心肌病的防治

　　最近的證據(jù)表明，心房疾病與中風風險之間存在獨立于房顫的關系。

　　關于心房心肌病的一級預防(即出現(xiàn)房顫之前)的證據(jù)有限。同樣關于阻塞性睡眠呼吸暫停的治療對心房心肌病的一級預防數(shù)據(jù)也很少。

　　應用藥物方面，僅用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑的結果好壞摻半，醛固酮受體拮抗劑(MRA)的相關數(shù)據(jù)較有力。

　　對14項隨機對照試驗(92.817名患者)進行的Meta分析中，ARB(RR=0.78和ACEI(RR=0.79)均降低了房顫風險

　　一項納入14項研究的Meta分析顯示，接受MRA治療的患者新發(fā)房顫風險降低48%。另一項納入20項試驗21791例患者的薈萃分析顯示，MRA可減少24%的房顫風險。

　　目前尚不能檢測心房心肌病的早期發(fā)展，這些也限制了有效進行藥物預防。

　　此外，肥胖、吸煙、酗酒、高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停這些與生活方式相關的危險因素均增加左心室重構與房顫風險。

　　隨機對照試驗表明，減重、管理心臟代謝風險因素和限酒均有助于降低房顫負擔和復發(fā)。

　　佛明翰研究的一項分析顯示，每日每多攝入10 g酒精和心房直徑增大0.16 mm有關。并在已確診房顫患者中，習慣性飲酒者的心房要大于終身不飲酒者。

　　還有研究顯示，飲酒者戒酒房顫復發(fā)較晚且次數(shù)少。

　　對于阻塞性睡眠呼吸暫停，一項對10項前瞻性研究的薈萃分析表明，使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療阻塞性睡眠呼吸暫?？蓽p少左心房大小。另一項小型隨機研究還證實，CPAP可逆轉心房重構。

　　對于心房心肌病進展的延緩，RAAS抑制劑對預防新發(fā)房顫有一定療效，但主要用于有心衰病史的患者。

　　對于鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑(SGLT-2i)，有研究顯示，用恩格列凈治療糖尿病大鼠8周，可防止左心房增大、纖維化、心房線粒體功能障礙、炎癥和房顫誘導。

　　還有研究顯示，在2型糖尿病患者中，使用達格列凈治療與房顫事件減少19%相關。

　　ATHENA試驗表明，決奈達隆與患者首次住院或死亡的復合終點降低有關，另外也要降低了35%的永久性房顫進展風險。

　　通過肺靜脈隔離(PVI)進行導管消融是房顫最有效的節(jié)律控制策略，可部分逆轉心房結構和電重塑。

　　EAST-AFNET 4研究顯示，中位隨訪5.1年發(fā)現(xiàn)，相比于控制心室率，早期節(jié)律控制治療組(抗心律失常藥物和/或射頻消融術)顯著降低早期房顫(診斷≤1年)患者的主要心血管不良結局風險。

　　心臟再同步化治療(CRT)也可以部分逆轉心房重構。

　　傳導系統(tǒng)起搏正逐漸成為一種比右心室尖部起搏更具有生理性的選擇，但在房顫伴HFrEF或HFpEF患者中，傳導系統(tǒng)起搏并不能減小左心房大小。

　　二尖瓣疾病引起的左心房增大和電重構可以通過手術部分逆轉。

　　來源：A Clinical Consensus Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asian Pacific Heart Rhythm Association (APHRS), and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2024 Jul 30:euae204.